Schadeaangifte hospitalisatie

Persoonlijke gegevens patiënt

Voornaam*

Naam*

Telefoonnummer

E-mail*

Enter Email Confirm Email

Geboortedatum*

Gegevens schadegeval

Datum van de opname*

Dagopname*

Ja
Nee

Spoedopname*

Ja
Nee

Hospitalisatie in het buitenland*

Ja
Nee

Provincie ziekenhuis*

Ziekenhuis*

Reden van de opname (diagnose/uit te voeren behandeling)*

Niet gevonden in de lijst? Noteer hieronder zo gedetailleerd mogelijk de reden van opname.

Extra informatie (diagnose/uit te voeren behandeling)*

Is de hospitalisatie het gevolg van een val of een ongeval? (privéongeval, schoolongeval, arbeidsongeval, sportongeval, ...)*

Ja
Nee

Datum van het ongeval*

Uur van het ongeval*

Plaats van het ongeval*

Omschrijf de omstandigheden van het ongeval.*

Is het een arbeidsongeval?*

Ja
Nee

Werd er een proces-verbaal opgemaakt?*

Ja
Nee

Door wie?*

Is er een tegenpartij?*

ja
ja, niet gekend
nee/niet van toepassing

Naam tegenpartij*

Voornaam Naam

Adres tegenpartij

Straat + huisnummer (+ busnummer) Postcode Plaats Land

Verzekeringsmaatschappij tegenpartij

Polisnummer tegenpartij

De wet verplicht ons uw uitdrukkelijke toestemming te vragen om uw gezondheidsgegevens of die van de persoon die u vertegenwoordigt, te verwerken als dat nodig is.*

Ik geef toestemming aan Baloise om mijn gezondheidsgegevens te verwerken die nodig zijn om dit schadegeval te behandelen. Ik heb de privacyverklaring gelezen en begrijp hoe Baloise mijn gegevens gebruikt en bewaart. Ik weet dat ik op elk ogenblik mijn toestemming kan intrekken. Ik besef dat Baloise in dat geval het schadegeval niet kan behandelen.