Mogelijke documenten: kwijtschriften van de mutualiteit, betalingsbewijzen van de werkelijk betaalde erelonen (indien niet vermeld op de afrekening van de mutualiteit), formulieren Mod. 704N of formulieren 'attest van pharmaceutische prestaties vergoedbaar in het kader van een bijkomende verzekering' van de apotheker. Het origineel van de (ingescande) kopie bewaar ik en bezorg ik onmiddellijk aan Baloise als hierom wordt gevraagd. Ik bevestig dat ik de terugbetaling van deze kosten enkel en alleen via Baloise zal vragen. Als ik deze kosten op een andere manier terugbetaald krijg, breng ik Baloise hier onmiddellijk van op de hoogte. In dat geval heb ik geen recht op een terugbetaling via Baloise. Opgelet: De totale grootte van de bestanden is beperkt tot 8MB.
