Introduire les frais médicaux

Vous pouvez introduire vos frais médicaux en utilisant le formulaire ci-dessous. Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.
  • Format de date :JJ slash MM slash AAAA
  • Déposer les fichiers ici ou
    Documents possibles: quittances de la mutualité, preuves de paiement des honoraires réellement payés (si non mentionné sur le décompte de la mutualité), formulaires Mod. 704N ou formulaires « attestation de prestations pharmaceutiques remboursables dans le cadre d'une assurance complémentaire » du pharmacien. Je conserve l'original de la copie (scannée) et je le transmettrai immédiatement à Baloise Insurance si cela m'est demandé. Je confirme que je demanderai le remboursement de ces frais uniquement via Baloise Insurance. Si ces frais me sont remboursés d'une autre manière, j'en informerai immédiatement Baloise Insurance. Dans ce cas, je n'aurai pas droit à un remboursement via Baloise Insurance. Attention: La taille totale des fichiers est limitée à 8 Mo.
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