Déclaration hospitalisation

Informations personnelles patient

Prénom*

Nom*

Numéro de téléphone

E-mail*

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Date de naissance*

Informations sur le sinistre

Date d'admission*

Hospitalisation de jour*

Oui
Non

Hospitalisation d'urgence*

Oui
Non

Hospitalisation à l'étranger*

Oui
Non

Province de l'hôpital*

Hospital*

Motif de l'hospitalisation (diagnostic/traitement à suivre)*

Pas trouvé dans la liste? Veuillez noter ci-dessous la raison de l’admission aussi détaillé que possible.

Informations supplémentaires (diagnostic/traitement à suivre)*

L'hospitalisation est-elle la suite d'une chute ou d'un accident? (accident de la vie privée, accident à l'école, accident de travail, accident de sport, ...)*

oui
non

Date de l'accident*

Heure de l'accident*

Lieu de l'accident*

Décrivez les circonstances de l'accident.*

S'agit-il d'un accident du travail?*

oui
non

Un procès-verbal a-t-il été dressé?*

oui
non

Par qui?*

Y a-t-il une partie adverse?*

oui
oui, inconnue
non/non applicable

Nom de la partie adverse*

Prénom Nom

Adresse de la partie adverse

Adresse + numéro (+ boîte) Code postal Localité Pays

Compagnie d'assurance de la partie adverse

Numéro de police de la partie adverse

La loi nous oblige à vous demander explicitement l'autorisation de traiter vos données médicales ou celles de la personne qui vous représente si cela est nécessaire.*

J'autorise Baloise à traiter les données médicales nécessaires au traitement de ce sinistre. J'ai lu la déclaration en matière de vie privée et je comprends comment Baloise utilise et enregistre mes données. Je sais que je peux retirer à tout moment mon autorisation. Je suis conscient que Baloise ne pourra pas, dans ce cas-là, traiter le sinistre.