Formulaire de contact pour l’assuré

Vous pouvez nous contacter en remplissant le formulaire ci-dessous. Les champs obligatoires sont indiqués avec un astérisque(*). Nous vous répondrons dans les plus brefs délais.

Prénom*

Nom*

Date de naissance*

Numéro de la police*

Email*

Introduisez votre adresse e-mail Confirmez e-mail

Nom entreprise

Numéro de téléphone

Je souhaite*

Demander un certificat d’assurance
Demander un duplicata de mes cartes
Demander une offre pour une continuation individuelle
Recevoir mon avis d’échéance individuel via l’adresse e-mail ci-dessus
Modifier mes coordonnées
Modifier mes données bancaires
Demander l’affiliation d’un nouveau membre de famille (partenaire ou enfant)
Mettre fin à l’affiliation d’un membre de ma famille
Autres questions/changements

Nouvelle adresse

Rue

Numéro

Boîte

Code postal

Nouveau numéro de compte bancaire

Numéro de compte bancaire

À qui correspond le nouveau compte bancaire ?*

Ma famille
Moi-même

Je souhaite demander l’affiliation d’un nouveau membre de ma famille (partenaire ou enfant) :

Afin de pouvoir traiter correctement votre demande d’affiliation d’un nouveau membre de votre famille, veuillez indiquer les données personnelles suivantes par membre de la famille :

Partenaire / Enfant

Partenaire
Enfant

Prénom et nom membre de la famille

Date de naissance

Sexe

Masculin
Féminin

Date du mariage / de cohabitation / de naissance /…

Je souhaite mettre fin à l’affiliation d’un membre de ma famille :

Afin de pouvoir traiter correctement votre demande de mettre fin à l’affiliation d’un membre de votre famille, veuillez indiquer les données personnelles suivantes par membre de votre famille :